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张某保险合同纠纷代理词

浏览次数: 时间:2017-3-31 作者:fayuan1
【案情简介】
2015年7月25日,湖南捞刀河建筑集团公司与中国平安财产保险股份有限公司浏阳支公司就其在浏阳市工业园中央财富广场的建筑工程项目投保了意外伤害保险和健康保险。2015年7月28日,原告在浏阳市工业园中央财富广场项目工地上做架子工时摔伤,送医院治疗花费医药费271248.55元,由湖南捞刀河建筑集团公司支付了医药费等工伤赔偿费用。事发后,湖南捞刀河建筑集团公司向保险公司报了保险,但保险公司给张某出具了拒赔通知,由此引发诉讼。

【代理词正文】
尊敬的审判员:
根据张某的申请,浏阳市法律援助中心指派贝晓玲律师担任其诉中国平安财产保险股份有限公司浏阳支公司保险合同纠纷案一审的代理人,依法参加诉讼活动,查阅了相关证据,听取了法庭调查,现针对本案争议的问题,发表以下代理意见,供合议庭参考:
被告中国平安财产保险股份有限公司浏阳支公司应承担保险责任,支付原告保险赔偿金170000元。
一、原告张某的意外伤害事件发生在被告的保险范围和保险期限内。
1、被告与湖南捞刀河建筑集团公司的保险合同自2015年7月26日生效,保险标的是湖南捞刀河建筑集团公司在浏阳市工业园中央财富广场项目的建筑工人的《短期健康保险和意外伤害保险》,原告系该合同的受益人,有投保单、保险条款、保费发票可以证明。
2、2015年7月28日,原告在浏阳市工业园中央财富广场项目工地上做架子工时摔伤,花费医药费271248.55元,由湖南捞刀河建筑集团公司支付了医药费等工伤赔偿费用,有安监局的证明、120急救中心出诊登记表、事故处理协议可以证明。
3、张某与湖南捞刀河建筑集团公司构成事实劳动关系,属于保险条款中约定的“在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员”。被告认为张某只在工地上工作了几个小时不属于劳动关系,实际上张某与湖南捞刀河建筑集团公司是否建立劳动关系,与工作时间的长短无关,而是与张某从事的工作内容、工作场地、是否接受捞刀河公司的管理、工资由谁发放等有关。住建部发布的《建筑施工特种作业人员管理规定》不属于法律,张某与湖南捞刀河建筑集团公司的事实劳动关系没有违反法律禁止性规定。
4、保险合同约定意外伤害险赔偿金是200000元,由被告委托浏阳河司法鉴定所对原告进行给付比例鉴定的结论认为给付比例是75%,证明被告已经认可其保险责任,应当在保险赔偿限额内赔偿150000万元和20000元医药费共计170000元。
二、被告认为不承担保险赔偿责任的理由不成立。
1、被告认为适应免责条款而免赔的理由不成立。
在理赔通知书中拒赔理由是保单的特别约定条款中对被保险人因未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引发的保险事故已做责任免除的约定,被告认为张某坠落的高度为4米,应持有特殊作业资格而张某没有,故应适用免责条款,免除保险责任。但该坠落高度只是原告之妻口头陈述,原告之妻不是事发现场的当事人,没有对事发时坠落高度进行过测量,仅凭她的陈述不能认定张某的坠落高度;没有法律规定架子工一定需要特种作业证书;且被告提交的证据不能证明其对免责条款尽到了提示、说明义务,也不能认为湖南捞刀河建筑集团公司在保险合同上盖了公章即对原告进行了提示说明义务,合同中的免责条款上的文字也不足以引起湖南捞刀河建筑集团公司的注意。依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。被告未对投保人就免责条款作出明确说明和提示,没有证据证明其履行了说明义务,庭审中被告所列的免责事由不符合司法解释的规定,故不能免除被告的保险责任。被告应按保险合同约定对原告进行赔偿。
2、被告认为原告在2015年7月28日发生事故,在2015年8月8日才报保险公司,因没有在事发时报险而导致事件的时间、地点、性质、损失不清而不理赔,该理由不成立。
《保险法》第二十一条规定的报险时间是“及时”报险,并没有规定要在事发时报险,对未及时报险导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人不承担保险责任。又依据《保险法》第二十二条“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。” 被告已经受理该案,并依据调查结论对是否理赔做出了书面处理,书面处理中并没有该理由,也未要求原告补充证明和资料,原告提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料是完整的,没在事发时报保险并没有导致事故的性质、原因、损失等不能确定。且原告在事发后已报安全生产监督局,有安全生产监督局的证明、被告的调查报告、120急救中心出诊登记表都可以证明原告受伤的时间、地点、性质。被告因此不予理赔的理由也不成立。
3、被告认为原告与湖南捞刀河建筑集团公司没有签订劳动合同不予理赔的理由不成立。
原告与湖南捞刀河建筑集团公司虽然没有签订书面劳动合同,但是与其成立事实劳动关系,法律对劳动者权益的保护不区分签订了劳动合同的劳动关系与事实劳动关系,故保险合同不能逾越法律约定,对事实劳动关系不予保护,该条款违背了法律的规定,应认定无效,被告该不予理赔的理由不成立。
综上所述,被告应对该次事故承担保险责任,支付170000元保险赔偿金给原告。
                                                                                                代理人:湖南浏阳河律师事务所律师  贝晓玲

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